关于医保，上海在下一盘很大的棋
在创新药领域，当一款药物的年销售额达到10亿美元，就会成为“十亿美元分子”，跻身全球级别的“重磅炸弹”药物之列。
去年，国内首个“重磅炸弹”终于出现了：百济神州自主研发的抗癌药泽布替尼全年全球销售额达13亿美元，成为第一款年销售超过10亿美元的国产创新药。
虽是新药，其实，泽布替尼早已惠及广大中国患者。在2020年即国内获批上市当年，泽布替尼就被纳入国家医保目录，去年又成功续约并新增两项适应症纳入目录，进一步提升了患者对高品质药物的可负担性。
这是一个医保为创新埋单、最终令患者受益的经典故事。
如何书写更多这样的故事？从地方层面出发，上海正不断探索。去年7月，市医保局联合七部门出台了《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出九方面28条措施，推进完善创新药械的后端支付机制，稳定前端产业预期。
作为全国首个地方医保支持创新的“大动作”，文件一问世便在医药圈掀起热议，被业内称为“28条”。实施半年多来，基本医保和商业保险携手对上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖，创新药械入院更加畅通，2023年，上海医疗机构采购国谈创新药金额108亿元，同比增长73.1%。
由此，上海创新药械多元支付保障机制基本建立，示范效应正逐步显现。
“几乎不可能的任务”
“很兴奋，很激动。”恒瑞医药董事、副总经理张连山回想起“28条”发布当天自己的心情，“对我们来说是一剂强心针”。
回国十多年，张连山见证并参与了国内生物医药产业的快速发展。以靶向药为例，他说，过去我国患者往往用不到、用不起，“但现在你能想象到的靶向药，中国都有，而且可及性和可负担性大大提高”。
去年，恒瑞子公司、上海盛迪医药有限公司申报的1类创新药阿得贝利单抗注射液获批上市，为小细胞肺癌患者提供了新的治疗选择，其疗效和安全性都被证明不输进口药。这就是典型的一例。
尽管产业一路高歌猛进，张连山指出，做创新药投入大、周期长、风险高，如果创新成果落地转化困难，企业也难以保证长期的创新投入——事实上，这是目前大部分创新药企面临的难题。
“无论是进入国家医保目录，还是进了目录后如何打通最后一公里，真正实现患者可及，都是曾困扰我们创新药企的问题。”百济神州中国商业准入负责人黄艺凤直言。
“28条”就是上海医保部门为解题跨出的一大步。
作为中国医药市场最大的支付方，医保基金怎么花，直接关系到一款款创新药械的命运。有人疑惑：以“保基本”为原则的基本医保，究竟能不能为创新腾出空间？甚至有种声音认为，医保的主要任务就是控费，这和支持创新背道而驰，兼顾两者几乎是“不可能完成的任务”。
“这是比较片面的一种理解。”市医保局局长夏科家指出，过去十年，上海基本医疗保险基金总支出年均复合增长12%，市民更多就医需求得以满足，这显然不是简单“控费”能产生的效果。“比起控费，我们更重视的是在总量持续增长的同时优化结构，提高医保基金使用效率。”
推动新版国家医保目录落地就是一招。
近年来，随着越来越多创新药进入国家医保目录，“进得了医保，进不了医院”的问题接踵而至。对此，“28条”提出对医疗机构使用创新药实行前三年单列支付、不占用医院医保额度等举措，消除医院用药顾虑，同时进一步畅通创新药械入院机制，规定医保额度对医疗机构使用创新药械重点倾斜，简化医疗器械挂网流程。
今年1月10日，就在新版国家医保药品目录实施第10天，市医保局牵头组织了一场药企、医院和政府部门三方互动交流活动，为企业与医疗机构搭建沟通平台，推动创新药更快进入临床应用。
在采访中，多家药企相关负责人都对这次交流印象很深，期待这类活动能够常态化。从实际效果来看，黄艺凤透露，百济神州今年纳入目录的一款抗癌药，在上海通过药事会正式进院的比例是全国最高的，“这让我们更有信心持续投入研发了”。
医保、商保两条腿走路
前不久，2024版“沪惠保”投保窗口开启。2小时后参保人数突破百万，较去年同期提前6小时。
迈入第四个年头，当不少惠民保产品表现乏力，“沪惠保”的热度为何不减反增，发展为全国参保规模最大的惠民保项目？
持续升级的保障责任无疑是原因之一。比如，新版“沪惠保”再次增加特药种类，国内特定高额药品从去年的36种扩增至41种，海外特药从去年的15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种，覆盖上海市民高发病种。
新药、好药被纳入以“沪惠保”为代表的商业健康保险，既使参保人受益，也给予相关创新药械企业合理的回报——这是上海医保部门经过多年实践后得出的另一个破局思路。
“无论一个地方的医保基金家底如何厚实，都不可能覆盖所有创新药械。”业内人士指出，要支持创新，多元支付保障机制的建立尤为关键。也就是说，除基本医保外，还要充分发挥商业健康保险的价值，使之吸纳临床价值突出但价格昂贵的创新药械，更好满足患者和产业的需求。
过去，一款创新药想要纳入商业健康保险，有哪些堵点？由波士顿咨询、中再寿险、镁信健康共同编撰的《中国商业健康险创新药支付白皮书》指出，商业健康险对创新药的支付贡献仍然比较有限，亟须在产品创新、筹资支持、目录纳入、服务衔接、支付方式上取得突破。
镁信健康创始人兼首席执行官张小栋分析，药险天然的产业壁垒、医疗数据的缺乏、商保诊疗服务的不足、商保风控需求等都是制约创新药进入商保的因素，需要医药企业、保险公司、专业的第三方平台共同探索信息共享和风险共担机制。
“28条”就是奔着解决这些问题而来。其中16条措施均与促进商业健康险规范发展有关，成为“28条”中最为瞩目的部分。
例如，“28条”提出要支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药械纳入商业健康保险支付范围，进一步加大对购买商业健康保险政策的支持力度，重点包括鼓励商保公司开发税优保险产品，在“随申办—保险码”建设医保个人账户结余资金购买产品专区。目前，已有“沪惠保”等14款商业健康险产品可供市民使用医保个人账户资金购买，年内还将增加至少7款产品。
在政策支持下，鼓励购买商业健康保险氛围逐步形成，带动创新药械加速落地。恒瑞医药的阿得贝利单抗注射液纳入“沪惠保”特药目录后，很快被上海数十家医疗机构使用，满足临床需求的同时减轻了患者的负担。“作为研发者，我们非常欣慰，期待将来能进入更多医疗机构、惠及更多患者。”张连山表示。
“期盼了很多年的医保商保衔接，如今迎来了好机会。”平安健康保险总经理助理、总精算师丁雯说，在“28条”政策加持下，基本医保和商业保险对上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖，让老百姓能够尽快用上国内外最新、最好的药，这也是保险从业者的追求。
全方位支持商业健康险
纵观世界各国医疗保障制度，商业健康保险都被视为多层次医疗保障体系中的重要组成部分。不过，对比发达国家来看，中国商业健康险市场仍处于起步阶段，总体规模较小。
在上海，一个共识已经形成：医保作为“大哥”，要扶一把商保“小弟”，而且这种扶持应该是连续性的。因此，除了放开医保个账资金购买商业健康险外，“28条”还从产品定位、产品开发、合作监管、产品推广、快速理赔等方面出发，全方位支持商业健康险发展。
比如，老年人、带病体投保难曾是健康险的“通病”。究其原因，缺乏有效的健康医疗数据支撑是主要因素。
“以前，商业健康保险产品的方案设计和定价很大程度上依靠统计机构发布的人身数据，还有保司自己的理赔数据经验。”太保产险上海总部团客经营管理中心综合市场部、健康保险事业部总经理杨逸说，这就导致保险产品责任、定价与真实就医情况和市场需求相割裂。
打通数据壁垒迫在眉睫。为此，“28条”率先提出支持符合条件的商业保险公司在合规、安全基础上依法利用大数据开展测算，实现科学精准定价，目前已有多款商业健康保险产品通过大数据测算完成开发设计。此外，还推动医保数据通过“随申办”与保险行业销售平台、渠道联动，方便商保公司核验个人资格情况；在个人授权基础上，推进医保电子诊疗数据应用于商保产品的“快赔”、“直赔”，提高核赔效率。
在数据共享基础上，商保产品定位得以调整。上海不少商业健康险逐步放宽投保条件，扩大覆盖人群，从严格限制健康体到逐步向既往症放开。如去年对外开放投保的平安健康保险“沪儿保”，既往症可保可赔；近期上市的“沪享保”将首次投保年龄放宽到65周岁，部分有结节和“三高”人群也可投保。
“总之，‘28条’推出后这半年，健康险都‘卷’起来了。”杨逸开玩笑说。
上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖后，怎样写好“下半篇故事”？在张连山看来，创新药械纳入商业保险目录也只是第一步，接下来各方要着力提高商业保险参与率，使得创新药械通过多元支付方式落在一张张处方上、为一位位患者所使用，才能真正给予创新回报，激发企业创新活力。
据悉，上海将继续扩大商业健康保险对生物医药产业支持范围，丰富个人账户购买商业健康产品供给，推动对企业购买高端商业医疗保险给予政策支持，加快推动商业健康保险尤其是高端产品“直赔”、“直付”。